Door John van der Puil.
Hoe inkoop-technische risico’s over het hoofd worden gezien. Psychologie bij risicobeheer
Kraanongeval Alphen: 3 augustus 2015. De NOS vertoont het filmpje ieder kwartier. Mijn neef Querijn – enthousiast 1ste jaars student Maritieme Technologie is aangeschoven.
“Dat lukt nooit zo. Zodra je de last gaat hijsen springt het zwaartepunt van bak plus last meters omhoog. Als die smalle bakken niet vast zitten, maar gewoon drijven dan is dit onvermijdelijk. Kijk, ….. het gebeurt al voordat dat brugdeel gemanoeuvreerd kan worden. Wat een beginnersfout …. !! “
De Onderzoekraad voor de Veiligheid (OVV) doet onderzoek naar de stabiliteit van de 2 bakken met op iedere bak een forse mobiele kraan. De OVV onderzoekt ook of het bedrijf dat het brugdek moest plaatsen dit desastreuze incident had kunnen voorzien of had moeten voorzien. De complexiteit van deze hijsklus werd door Zowel het kraanbedrijf als het pontonbedrijf heeft de complexiteit onderschat. Men was zich de risico’s niet bewust:
Zo werd aan de hijswerkzaamheden begonnen met een hijsplan dat onvoldoende stabiliteit bood voor een veilige uitvoering van de werkzaamheden. … geen aandacht voor de veiligheid van de mensen in de omgeving van de bouwplaats. Geen van de betrokken partijen realiseerde zich dat het hijsen van het brugdeel risico’s voor de omgeving en voor burgers in zich droeg, met potentieel ernstige gevolgen.” (OVV, Hijsongeval Alphen, pag. 7, juni 2016).
De OVV: 2 verschillende oorzaken:
- Onvoldoende stabiliteit van de bakken,
- Zich niet realiseren van de veiligheidsrisico’s waaraan de mensen in de omgeving werden bloot gesteld.
Dit noemen we witte, respectievelijk blinde vlekken in het 4-kwadranten model van risico’s die vooraf onbekend zijn of onbewust.
Stabiliteit was in het hijsplan wel degelijk aandachtspunt. Echter, de OVV noemt ook onterecht wederzijds vertrouwen tussen partijen, ontbreken van kwaliteitszorg, grote vrijheid van handelen op niveau project management, weinig ervaring met tandemhijsen vanaf pontons, ontbreken van engineering en beperkte risicobeheersing. Dit zijn allemaal witte vlekken. Men is zich wel bewust van risico’s, maar men heeft de problematiek vooraf onvoldoende diep uitgewerkt.
Dit zijn niet alleen technische aspecten. Met welk gevoel pak je een dergelijke risicovolle klus aan? Hier komen psychologische aspecten aan het licht. Bij veiligheid voor burgers rondom de hijsplek idem. De OVV:
Figuur 1. Ongewenste gebeurtenissen, waarvan de risico’s vooraf niet goed zijn ingeschat. Links onder de risico’s die feitelijk worden beheerst. In dat vak zit het risicomanagement. Het veld rechts onder is het veld van risico’s waarvan men zich wel bewust is, maar met gedeeltes van die risico’s is men niet bekend of men denkt niet door. Links boven bevat de risico’s waarvan men zich niet bewust is, doch die bij derden wel bekend zijn. Het veld rechts boven bevat de risico’s die men zich niet bewust is en die ook bij derden onbekend zijn. De zwarte gaten. Figuur van Ir. Rob Schouten, KIVI, afdeling RBT, 9 oktober 2013.
Het kraanbedrijf zag geen noodzaak om scenario’s die rekening hielden met de omgeving en omwonenden mee te nemen in zijn risicoanalyse. De kans dat een hijskraan op een ponton zou omvallen en op woningen terecht zou komen, was volgens het bedrijf immers zeer klein tot nihil. Daarmee ging het kraanbedrijf voorbij aan het feit dat, als dat zou gebeuren, de portentiele gevolgen groot zouden zijn. ….. onvoldoende deskundigheid ….. beperkte ervaring ….. niet bewust van eigen beperkingen. (OVV, pag. 51).
Dit zijn duidelijk blinde vlekken. Geen bewustheid van risico’s. Elders kennis wel aanwezig. Kwadrant links boven.
De directie zal een flink gesprek voeren met betrokkenen. Kennis aanvullen is nodig. Verandering van gedrag evenzeer. Hoe hij dat vertelt is cruciaal. Psychologie bij risicobeheer.
Mr. ing. John van der Puil, ©
Founding member of the Association for Procurement Risk Manangement